ENFOQUE ESTRATÉGICO EN LA TERAPIA FAMILIAR

APUNTES Y RESUMEN TOMADO DEL ARTÍCULO:

Una reseña de los abordajes comprensivo/estratégicos a la terapia familiar

Técnicas generales, su aplicabilidad y el rol del terapeuta

M. Duncan Stanton, Ph.D

Parte II

Milton Herickson

Fue pionero en la terapia estratégica y en la terapia familiar. Acostumbraba a ver más pacientes en terapia individual quizás en parte a su inclinación por el uso de técnicas hipnóticas, campo en el cual fue pionero. Empleaba la metáfora y la re-rotulación positiva. Su terapia estaba diseñada para producir cambios o patrones alternativos y también para introducir variedad y riquezas en sus vidas. Utilizaba medios indirectos para influir sobre una familia. Se puede decir que Erickson se dedicaba a una ingeniería de las respuestas que emplea la gente entre sí y en relación a su ambiente, casi siempre de formas sutiles e indirectas que raramente se da cuenta de sus propósitos.

Jay Haley

Su trabajo con familia de jóvenes severamente perturbados le permitió el desarrollo de un modelo terapéutico de tratamiento  en donde el problema gira alrededor de que el joven que abandona el hogar, el logro de la competencia y su individuación. Aquí el terapeuta requiere del máximo control administrativo, al principio de la terapia debe ser relativamente autoritario debido a la crisis familiar frecuente en esta etapa.

El modelo de Haley sigue las siguientes etapas:

1.       Un único terapeuta decide el rumbo de la terapia y busca ceder la responsabilidad y poder a los padres.

2.       Se requiere a la familia en la primera sesión

a.       El foco se ubica en la persona-problema y su conducta, y no en una discusión sobre las relaciones familiares

b.       El foco se centra en que hacer ahora, relegando las causas pasadas.

c.        El terapeuta tiene que unir a los padres frente a la persona problema.

d.       Los conflictos entre padre u otros miembros se ignoran o minimizan en tanto la persona problema no se haya normalizado.

e.       Todos tendrán que aspirar a que la persona-problema se vuelva normal sin considerar que sea minusválida.

3.       Tras la mejora del paciente-problema es frecuente que el sistema se desestabilice y los conflictos parentales aumentan, en este punto se deben resolver los problemas de los padres o sacar al joven de esos conflictos para que continúe siendo funcional.

4.       La terapia debe consistir en un compromiso intenso y un desenganche rápido en lugar de entrevistas regulares a través de los años. No se deben intentar resolver todos los problemas sino solo los relacionados con el joven-problema, a menos que la familia haga otro contrato para sus propios problemas.

El Centro de Terapia Breve del Mental Reserch Instiute (MRI)

Han desarrollado un modelo terapéutico sistemático breve de orientación pragmático para una diversidad de problemas. Plantean que las personas desarrollan problemas ya sea por enfatizar demasiado las dificultades o demeritarlas excesivamente. Las instrucciones las dan encuadradas y de forma indirecta, implícitas o aparentemente como insignificantes ya que prefieren sugerir un cambio antes que a ordenarlo. Utilizan y le dan mucha importancia a las instrucciones paradójicas.

Algunas de las técnicas que utilizan con parejas son 1) inversión de roles/etiquetas, 2) el rastreo y análisis de la secuencia de hechos, 3) que un miembro de la pareja exprese los momento en los que el síntoma mejora en un determinado intervalo de tiempo.

Gerald Zuk

Su enfoque ha sido denominado de intermediación. Utiliza el término de relación patógena para referirse a procesos destructivos que se desarrolla en una familia como pueden ser patrones productores de tensión, malintencionados, intimidatorios, mecanismo de chivo emisario, de los miembros de la familia entre sí y hacia el terapeuta. La meta de esta terapia es cambiar el equilibrio de la relación patógena entre la familia para crear nuevas formas de relación interpersonal.

De acuerdo a ZUK “el tratamiento es una aplicación clínica de los conceptos de coalición, alianza, mediación y tomar partido”. Los cuatro pasos en el proceso son a) identificación de un tema en el que hay por lo menos dos bando u oponentes, b) identificación del conflicto y desplazamiento del terapeuta u otro miembro de la familia hacia el rol de mediador, c) esfuerzos del mediador y otros personajes para definir y delimitar sus roles o posiciones respectivas, d) reducción del conflicto asociado a un cambio en la posición de los personajes, redefinición del conflicto.

En esta terapia el terapeuta debe mantenerse flexible e impredecible, en algunos momentos puede ser activo e intrusivo y en otros distante y pasivo. También realiza prescripciones de la conducta pero no se le otorga tanto énfasis como el que le dan otros terapeutas.

El centro de estudios de la Familia de Milán

Los casos son vistos por un único terapeuta y observados por uno o varios colegas o supervisores. Es común hacer un contrato con la familia de 10 sesiones y por lo general el tiempo entre una y otra es de un mes. La mayoría de las sesiones incluyen a todos los miembros de la familia inmediata que viven juntos. La estructura de la sesión es a) brindar información y mantener discusiones que permitan información del estilo transaccional de la familia, b) discusión de la sesión entre los terapeutas, c) reunión de los terapeutas con la familia para comentar y prescribir (generalmente, paradójica) d) discusión del equipo sobre la sesión posterior a ésta y anotación de una síntesis.

Entre las técnicas utilizadas están la connotación positiva y la instrucción paradójica la cual han llevado a otros niveles. En lugar de limitarse a directivas vinculadas en principio al síntoma o al paciente identificado tratan de dar prescripciones que incluyan a todo el sistema familiar. otra técnica usada es el ritual familiar, que consiste en una serie de actos prescritos detalladamente dirigidos a alterar la estructura familiar.

  

David Berenson

Su trabajo se ha centrado con familias con miembro(s) alcohólico(os). Utiliza directivas, es planificado y no depende de interpretaciones o solo las utiliza para redefinir. Está interesado por el cambio y algunas características del tratamiento serían a) un esfuerzo fundamental para calmar el sistema, b) El terapeuta no debe tener expectativas de que el cambio se produzca, c) el terapeuta también desea que la familia se sienta desvalida, desesperanzada y que toque fondo, d) no se usa una única intervención estratégica, y e) se deben evitar las intervenciones paradójicas.

Enfoques Estructural-Estratégicos

Andolfi y colaboradores

Su enfoque consiste en iniciar con intervención estratégica y continuar con estructural. Interviene en la homeostasis familiar de manera paradójica, suele prescribir el no cambio, suele rotulara cualquier mejoría como peligrosa. Se coloca en el rol de controlador de los controladores, desafiar a la familia para que le muestren los cambio favorable por que el cree que no los hay. Posterior  estas etapas el terapeuta puede adoptar movimientos más convencionales como límites y otras formas de reestructuración.

Enfoque de Stanton

Combina el modelo estratégico como base y hace intervenciones estratégicas más sutiles, también mantiene un uso generalizado de la interpretación positiva. La intervención puede comenzar con una postura estratégica (joining), posteriormente reforzar las fronteras, la alteración de los patrones interacciónales; las intervenciones estratégicas las mantiene en suspenso has que se encuentre con una resistencia considerable. Una vez que la resistencia disminuye retoma el modelo estructural.  Utiliza directivas, y el posicionamiento de Rohrbaugh.

ENFOQUE ESTRATÉGICO EN LA TERAPIA FAMILIAR

Apuntes y Resumen  tomado del artículo:

Una reseña de los abordajes comprensivo/estratégicos a la terapia familiar

Técnicas generales, su aplicabilidad y el rol del terapeuta

  M. Duncan Stanton, Ph.D.

Parte I

Introducción

Haley ha definido la terapia estratégica como aquella en la el clínico induce el inicio del tratamiento y diseña un enfoque particular para cada problema. En el enfoque estratégico, se influye directamente sobre las personas y la intervención tiene por objetivo producir cambios positivos, por tal razón se centran más en las teorías del cambio y los medios para producirlos.

Algunas figuras que se adhieren a  este enfoque son Milton Erickson, Jay Haley,el grupo del Mental Research Institute (MRI) que incluye a J. Weakland, P. Wattzlawic, R. Fish, A. Bodin y Zluzki, G.Zuk, L. Hoffman, el grupo de Milan, Italia y R. Rabkin.

Familias Sanas

El ciclo vital evolutivo familiar consiste en las etapas transicionales normales que cada familia vive a lo largo del tiempo como el nacimiento del primer hijo, el inicio escolar, la emancipación de los hijos, la muerte de un progenitor/cónyuge, etc. La mayoría de las familias pasan estas etapas sin dificultades perturbadoras, sin embargo en las familias disfuncionales se caracterizan por su incapacidad de realizar estas transacciones. 

En la organización familiar, la jerarquía más elemental implica la separación de las distintas generaciones. En familias sanas hay muy poca confusión sobre cuál debe ser la organización jerárquica, a diferencia de familias disfuncionales en las que existe confusión al respecto, haciendo común las coaliciones intergeneracionales.  

Familias disfuncionales

                Síntomas

Para los terapeutas estratégicos los síntomas son productos resultantes o concomitantes de intentos fallidos de querer cambiar una  realidad existente, por lo tanto significa el empeoramiento de las cosas. De este modo muchas veces el intento de la familia por querer aliviar el problema sólo lo exacerba.

El síntoma es considerado un acto comunicativo con cualidades de mensaje dentro de una red interpersonal. Haley decía que una persona muchas veces se encuentra encerrada en una secuencia o patrón con el resto de su familia y no puede vislumbrar la manera de alterarla por medios no sintomáticos.

Ciclo Vital

La importancia del proceso evolutivo familiar es que funciona como marco para explicar la sintomatología. Las familias disfuncionales desarrollan problemas porque no son capaces de adaptare a las transiciones del ciclo vial familiar quedándose estancadas en algún punto en particular. Por lo tanto el terapeuta habla de familias en términos evolutivos en lugar de intentar definir una tipología o sintomatología familiar.

Triadas y Jerarquías

Los terapeutas familiares identifican al triangulo como la estructura basal de todo sistema emocional (interpersonal). Cuando sube la tensión en un sistema bipersonal se hace entrar a escena una tercera persona. Haley señala que la mayoría de los problemas infantiles incluyen un triángulo compuesto por una diada pariento-filial sobre involucrada (coalición intergeneracional) y un protector periférico.

Evaluación de la disfunción del sistema

1.       Los síntomas funcionan como mecanismos homeostáticos que regulan las transacciones familiares.

2.       Los problemas en un paciente no pueden considerarse separadamente del contexto en que ocurren, ni de la funcionalidad que tienen.

3.       No se puede esperar que un individuo cambie, a no ser que cambie su sistema familiar.

4.       El insight por sí mismo no es un prerrequisito necesario para el cambio.

En la terapia estratégica el diagnóstico a menudo se hace realizando una intervención y se observa cómo responde el sistema ante él, prestando atención a la secuencia interaccional de conductas. En este enfoque toda intervención terapéutica tiene valor diagnóstico y cualquier movimiento diagnóstico posee un potencial terapéutico. El uso de etiquetas diagnósticas convencionales puede estorbar realmente al tratamiento ya que confirma las creencias familiares o pueden fijar un problema y hacerlo crónico.

Determinación de Objetivos

Los terapeutas estructurales coinciden en la necesidad de cambiar la secuencia disfuncional de las conductas exhibidas de familias que presentan problemas. Utilizan las metas o quejas expresadas por la familia para alterar realmente la secuencias disfuncionales. En este sentido el propósito inmediato es aceptar el problema como lo define la familia, aun cuando el foco permanezca aun en el paciente identificado, porque resulta ser la motivación por la cual la familia está motivada a trabajar.

Finalmente el terapeuta tiene la responsabilidad de las metas en la terapia por ser él el agente cambio, además el problema a transformar debe ser traducido a  una forma solucionable, deberá identificar elementos secuenciales y cíclicos del problema e identificar potenciales conductas de cambio y reencuadrará el problema con la finalidad de quitarle la emocionalidad y abrir la puerta al cambio. Todo esto se realiza dentro del contexto histórico. Una vez solucionado satisfactoriamente el problema se puede establecer otro contrato para tratar problemas adicionales, en este enfoque pragmático se soluciona un problema a la vez.

Estructura del proceso terapéutico

Se intenta comprometer en el tratamiento a todos los sistemas de importancia en relación al problema además de la  familia inmediata (abuelos, ecuela, amigos…). Al principio no se recomienda trabajar solo con una sola persona ya sea el paciente identificado (PI), o algún otro de forma individual, sin embargo esto se puede realizar si se conceptualiza el problema involucrando a dos o más personas. Las intervenciones eficaces pueden realizarse a través de cualquier miembro de la familia, por lo tanto se puede excluir en ciertos casos al PI y trabajar solamente con la familia.

La coterapia es frecuente en la terapia estratégica en sus diferentes variantes a veces el equipo de colaboradores está detrás de un espejo unidireccional que teman papel activo en la terapia, otras comparten el consultorio al mismo tiempo, o ambas a la vez.

Algunos terapeutas señalan que las terapias a corto plazo pueden ser exitosas ya que comparten el marco temporal que la mayoría de familias aceptan. Las sesiones iniciales frecuentemente se espacian semanalmente y posteriormente se espacian con más tiempo. El aplazamiento permite que ocurra el cambio interno en la familia mientras que el grupo de Milan sostiene que un intervalo corto entre sesiones favorece a la resistencia familiar.

El rol del terapeuta

Las decisiones en la terapia son responsabilidad del terapeuta estratégico. Estas decisiones se toman respecto a lo que está sucediendo en el tratamiento y a la conducta de la familia. Trata de alterar la secuencias disfuncionales tratando de no quedar triangulados con los miembros de la familia. El rol del terapeuta puede cambiar durante el tratamiento.

Si el tratamiento fracasa los terapeutas estratégicos piensan que la falla radica en el terapeuta y no en la familia y si el tratamiento es exitoso e terapeuta se muestra renuente a aceptar abiertamente su mérito, en este caso la idea es que la familia se sienta responsable de su éxito aumentado las probabilidades de que perduren los efectos positivos del tratamiento.

Técnicas del tratamiento. Generalidades

Los Terapeutas estratégicos se interesan por las técnicas que den resultados son bastante pragmáticos. Están centrados en cómo lograr los cambios y centran el foco sobre los síntomas. Las principales herramientas terapéuticas son las tareas y las directivas. Haley destaca que la mejor tarea es aquella que utiliza el problema presentado para producir un cambio estructural en la familia. También suelen desequilibrar sistema uniéndose a uno o más miembros en un punto del conflicto. Suelen fortalecer las fronteras generacionales y apoyar a distintos miembros en determinados momentos.

La intervención paradójica

Watzlawick y colaboradores la definen como “una contradicción que resulta de una deducción correcta a partir de premisas congruentes”. Hare-Mustin las señalan que muchas veces implican pedirle a los pacientes que hagan lo que en realidad han estado haciendo, a esto se le ha denominado también prescripción del síntoma. 

La lógica de la paradoja se basa en el supuesto de que dentro de la familia existe una gran resistencia al cambio y el terapeuta se ve presionado para que adopte la forma de interactuar y de comunicarse que tiene la familia. Si el terapeuta indica que hagan lo que han venido haciendo, pone en la familia en un dilema y así a) obtiene el control haciendo que el síntoma se produzca bajo su dirección y b) si la familia se resiste a hacerlo se mueven entonces hacia la mejoría cumpliendo también con las metas terapéuticas.

Haley ha delineado ocho etapas en relación a la intervención paradójica.

1.       Relación paciente-terapeuta definida como generadora de cambio

2.       Problema claramente definido

3.       Meta (as) claramente definida (as)

4.       El terapeuta ofrece un plan , generalmente con una fundamentación

5.       El terapeuta descalifica elegantemente la autoridad actual en el tema.

6.       Se da la directiva paradójica

7.       Se observa la respuesta alentando a la conducta (habitual), sin permitir una mejoría rebelde.

8.        El terapeuta debe evitar adjudicarse cualquier cambio benéfico que ha tenido lugar

La interpretación positiva

Los terapeutas estratégicos tienden a ofrecer motivaciones positivas y reformulaciones de los problemas ya que la culpa, las críticas y los términos negativos generalmente movilizan las resistencias de la familia. El grupo de Milan lo ha llamado Connotación Positiva y lo utilizan para acceder al sistema familiar, tienden a connotar positivamente la homeostasis familiar en lugar de hacerlo con los miembros individuales. También permite dirigirse de manera respetuosa a la resistencia y ambivalencia que la familia siente frente al cambio y el terapeuta detecta los aspectos funcionales y deseables del síntoma.

Descuidos y errores

Evitar ser demasiado blandos con las directivas, las tareas, intervenciones y órdenes deben ser a la medida de los valores y el contexto sociocultural y estilo particular de la familia. También deberán plantearse de acuerdo a la configuración del problema. Se debe tener cuidado de no mecanizarse tanto para no parecer muy distante o poco sincero. Prescribir el síntoma sin tomar en cuenta el sistema, olvidando redefinirlo y teniendo en cuenta su funcionalidad. La precripción paradójica debe darse con convicción, sin reírse o parecer demasiado consiente mente de sí mismo ya que esto puede conducir al fracaso. No se debe abusar de las técnicas paradójicas, y deben aplicarse muy poco en situaciones de crisis o extrema inestabilidad.

Terminación del tratamiento

Se prefiere que la terapia sea breve, terminándola lo más pronto después de obtener un cambio positivo en el problema presentado, a menos que se discuta un nuevo contrato. Haley recomienda un compromiso intenso y un desligamiento rápido, antes que entrevistas regulares a lo largo de varios años.