TÉCNICAS DE TERAPIA FAMILIAR

Técnicas de terapia familiar

Editorial Paidos

Salvador Minuchin

H. Charles Fishman

RESUMEN PRIMERA PARTE

1. ESPONTANEIDAD

El entrenamiento en la terapia de familia debe ser esencialmente una enseñanza de técnicas que el discípulo olvide después que las dominó, es decir, trascender lo técnico.

El arte de la terapia de  familia consiste en coparticipar con una familia experimentar la realidad como sus miembros la vivencian y envolverse en las interacciones repetidas que dan forma a la estructura familiar y plasman el pensamiento y la conducta de las personas. Además, instrumentar esa coparticipación,  convertirse en un agente de cambio dentro de las reglas del sistema con modalidades de intervención que sólo son posibles en esa familia, para producir un modo de vida más productivo.

Espontaneidad terapéutica.

Es el uso que el terapeuta hace de sí mismo para introducirse al sistema y responder a las circunstancias en armonía con las mismas reglas del sistema. En este sentido un terapeuta espontaneo es el que ha sido entrenado para emplear diferentes aspectos de sí mismo en respuesta a contextos sociales diversos, teniendo la libertad de reaccionar y moverse dentro de una gama de posibilidades en un contexto determinado (el propio sistema). La espontaneidad del terapeuta la determina el contexto terapéutico.

Métodos de formación

El terapeuta espontaneo debe tener conocimientos sobre las características de las familias como sistemas, el proceso de su transformación  y la participación del terapeuta en ese proceso. Las habilidades se trasmiten por vía inductiva durante sesiones y supervisión hasta lograr una generalización. 

Para la formación de terapeuta debe haber una relación armoniosa entre los conceptos y la práctica. Para esto una primera fase consiste en la observación, aquí, los maestros enseñan su estilo terapéutico en vivo o filmes y los discípulos observan a través de un falso espejo. Al mismo tiempo otro maestro interpreta los movimientos del terapeuta para los aprendices y los incita a la discusión y al análisis. De este modo se analizan los estilos y se estimula a que los discípulos busquen su propio estilo. 

La segunda fase consiste en la supervisión de las sesiones de terapia que conducen los aspirantes ya sea en vivo o en filmes. El maestro y demás aspirantes observan, analizan y discuten la intervención desde un falso espejo y de ser necesario el maestro puede intervenir a través de una llamada telefónica. Esta intervención respalda al aspirante, le da confianza y le permite un mejor entrenamiento con una situación real. 

El desarrollo de la espontaneidad requiere pues el desarrollo del propio estilo, para lo cual se tendrá que aprender la técnica y olvidarla una vez que se haya aprendido para poder pasar al desarrollo del verdadero terapeuta con estilo propio y no quedarse como un experto en técnicas. Pasa entonces de la observación de interacciones particulares las generalizaciones de las estructuras y comienza a elaborar sus propios métodos.

2.  FAMILIAS

La familia es el contexto natural para crecer, recibir apoyo, ha elaborado sus propias pautas de interacción las cuales constituyen la estructura familiar que rige el funcionamiento y comportamiento de los miembros. Las familias crean sus propios mecanismos de regulación y control. El terapeuta al intervenir en la familia la contempla como el todo, que es más que la suma de sus partes. 

Una de las complicaciones al intervenir en familia es la dificultad conceptual, por ejemplo para designar unidades de más de un miembro. Ante esta situación se propone la palabra holón del griego holos (todo) y el sufijo on (partícula o parte) es decir que es todo y una parte al mismo tiempo. Cada holón despliega su energía en favor de su autonomía y autoconcervación como un todo y es también vehículo de energía integradora en su condición de parte. De este modo la parte y el todo se contienen recíprocamente en un proceso continuado, actual, corriente, de comunicación e interrelación.

Holón individual

El holón individual incluye el concepto de sí mismo en contexto. El individuo influye y se ve influido por las personas con las que interactúa a través de un proceso circular y continuo de influjo y refuerzo reciproco que tiende a mantener la fijación de pautas. Es fácil considerar a la familia como una unidad y al individuo como un holón de esa unidad, sin embargo el individuo puede contener otros aspectos que no están en su holón de familia, porque puede pertenecer a otros contextos al mismo tiempo. por lo tanto la variedad de conductas que se pueden incluir en el programa de la familia depende de la capacidad de esta para absorber e incorporar energía e información de los ámbitos extrafamiliares.

Un contexto determinado puede permitir el surgimiento de  nuevas posibilidades que las personas no habían explotado. El terapeuta experto en ampliar contextos permite a la familia elaborar alternativas más viables para la solución de problemas.

Las familias tienen subsistemas diferenciados, las tres unidades que poseen significación además del individuo son: los subsistemas conyugal, parental y de los hermanos.

Holón conyugal

Se puede conceptualizar el comienzo de la familia como el momento en  el que dos adultos se unen con el propósito de formarla. Ambos traen un conjunto de valores y de expectativas explicitas e implícitas que muchas veces son diferentes y que con el paso del tiempo será necesario que se vayan conciliando. Tendrán que fijar límites que protejan de que se inmiscuyan otros parientes o personas en el subsistema. Se perderá individualidad pero se ganará pertenencia. Estas pautas establecidas determinan el modo en el que se experimentan los cónyuges dentro de un contexto matrimonial. El subsistema de los cónyuges es un poderoso contexto para la confirmación o para  la descalificación y su disfuncionalidad repercutirá en toda la familia.

Holón Parental

Incluye la crianza de los hijos y las funciones de socialización. Permiten que el niño se desarrolle y aprenda lo que se puede esperar de personas con más recursos, fuerza, autoridad, se va modelando las expresiones de los sentimiento, como afrontar conflictos y como negociar. 

Una de las funciones del terapeuta es descubrir quiénes son los miembros que pertenecen al subsistema, debido a que muchas veces puede incluir a otras personas.  Cuando la familia se atasca en los problemas de control y recurre a la terapia es esencial que el terapeuta esté atento a todos los miembros en el mantenimiento de la interacción disfuncional, en la eventual solución del problema y con los recursos que la familia misma pueda poseer.

El holón de los hermanos

Constituye para los niños el primer grupo de iguales, en donde aprenden a elaborar sus propias pautas de interacción que cobrarán significación cuando ingresen a grupos de iguales fuera de la familia. 

Los terapeutas deben recordar que las familias son holónes insertos en una cultura más amplia, y que la función de ellos es ayudarlas a ser más viables dentro de las posibilidades existentes en sus propios sistemas culturales y familiares.

El desarrollo y el cambio

La familia no es una entidad estática, se encuentra en un proceso de cambo continuo y evolución en el tiempo. Como organismo vivo tiende a la conservación y a la evolución es decir adaptarse y cambiar. A diferencia de las estructuras en equilibrio, la familia es un sistema abierto con fluctuaciones del interior y el exterior y van modificando su estructura, en otras palabras “una estructura nueva es siempre el resultado de un inestabilidad”. 

El desarrollo de la familia transcurre en etapas que siguen una progresión de complejidad creciente. Hay periodos de equilibrio y adaptación, caracterizados por el dominio de las tareas y aptitudes pertinentes. Los periodos de desequilibrio permiten el salto a un estadio nuevo. Este modelo de desarrollo comprende cuatro etapas principales en torno al crecimiento de los hijos: la formación de la pareja, la familia con hijos pequeños, la familia con hijos en edad escolar o adolescentes y la familia con hijos adultos.

La formación de la pareja

En este estadio se elaboran las pautas de interacción que constituyen la estructura del holón conyugal. Se establecen mediante la negociación las fronteras y las nuevas pautas en relación con los demás. Se crean reglas sobre la intimidad, jerarquía, cooperación y poco a poco tendrán que ir cesando en la individualidad y tendrán que r comprendiendo que la pertenencia es enriquecedora y no limitadora.

Familia con hijos pequeños

Sobreviene con el nacimiento del primer hijo, el holón conyugal se de1be reorganizar para enfrentar las nuevas tareas y se vuelve indispensable la elaboración de nuevas reglas. Ne este caso el terapeuta debe empujar al padre hacia la madre y el hijo reinsertándolo en funciones parentales y ayudándolo a elaborar una visión más compleja y diferenciada de sí mismo dentro de los holónes conyugal y parental. Con la llegado de un segundo hijos es preciso instituir un mapa más complejo y diferenciado de la familia, incluyendo el holón de hermanos.

La familia con hijos en edad escolar o adolescentes

Inicia cuando los hijos comienzan a ir a la escuela, el sistema se reorganiza nuevamente y se crean nuevas pautas entorno al ambiente y actividades escolares. El niño compara sus pautas con las de sus compañeros, la negociación es fundamental para el establecer nuevos límites, autonomía y control. 

Durante la adolescencia se pueden desorganizar las pautas establecidas en la familia como parte de las necesidades sexuales, demandas escolares, y desafíos competidores del grupo de pares. En este estadio comienza el proceso de separación.

La familia con hijos adultos

Ahora los hijos son adultos jóvenes, crean sus propios compromisos estilo de vida… la familia originaria vuelve a ser de dos miembros, se experimenta el “nido vacío” donde el subsistema conyugal vuelve a ser el holón familiar esencial para ambos.

La terapia es el proceso por el cual se toma a una familia que se ha atascado en un punto de del desarrollo y se crea una crisis que la empujará en el sentido de su propia evolución.

3. COPARTICIPACIÓN

Dese el comienzo el terapeuta de familia debe tomar cierta posición de liderazgo. Familia y terapeuta comienzan la terapia con las mismas metas. Lo común es que los miembros de la familia individualicen en uno de ellos la localización del problema. Esperan que el terapeuta se concentre en él y procure cambiarlos. Pero para el terapeuta el paciente solo es el portador del síntoma y la causa del problema son las interacciones disfuncionales de la familia. 

Familia y terapeuta constituyen una meta compartida: librar de síntomas a quien es su portador en la familia, reducir el conflicto y la tensión para la familia como un todo y aprender nuevos modos de superar dificultades.

La instrumentación del terapeuta

Consiste en el empleo que el terapeuta hace de sí mismo para introducirse en el sistema y promover un proceso de cambio en la familia. Existe una variabilidad de formas en la que terapeuta se instrumenta para alcanzar liderazgo del sistema terapéutico. Whitaker recurre a un coterapeuta, la escuela de Milán presenta a dos terapeutas en la sesión y son apoyados por otros dos miembros del equipo, planifican para producir resistencia en la familia y tratan de evitar ser prisioneros de conflictos subsistémicos. Murray se mantiene como un instructor y se empeña en mantener un ambiente tranquilo en lo emocional. 

Por otra parte desde este modelo se busca que el terapeuta este cómodo en cualquier nivel de participación. Y aunque existen limitaciones estas son determinadas por las características individuales y los rasgos particulares de la familia. Coparticipar con la familia es hacer saber a sus miembros que el terapeuta comprende y trabaja con ellos y para ellos.

El terapeuta puede hacerse coparticipe de la familia desde diferentes posiciones de proximidad. Distintas técnicas de coparticipación corresponden a una posición de cercanía, a una intermedia y a una distante.

Posición de cercanía

En una posición de proximidad con la familia el terapeuta pude entrar coaligarse con unos miembros contra otros. Sin embargo el instrumento más útil para la connivencia es la confirmación, ya sea validando la realidad de los holónes con los que participa, reconociendo y premiando aspectos positivos y haciendo saber que responderá con delicadeza ante el sufrimiento, dificultad o tensión. Al confirmar aspectos positivos el terapeuta se convierte en fuente de autoestima y amplía su capacidad de maniobra y reúne el poder de retirar su aprobación si los clientes no responden a sus orientaciones.

La confirmación se puede realizar desde una mera descripción que no contenga juicio alguno o enunciar un rasgo negativo de alguien al tiempo que se le absuelve. Finalmente la libertad de movimiento se ve restringida por su absorción al sistema familiar y el terapeuta debe saber en qué momento deberá desprenderse después de haberse integrado.

Posición intermedia

El terapeuta coparticipa como un oyente, activo, neutral. A esta coparticipación se le llama rastreo y es un método para recopilar datos de la familia, pero también recoge información sobre la forma en la que el mismo rastrea el proceso familiar. Rastrear no sólo supone ir detrás, sino orientar el ensayo de conductas nuevas, hay que desplazar los niveles de rastreo contenido al proceso y ligar el proceso al contenido. Las maniobras de rastreo se apoyan en técnicas de confirmación en que las interacciones penosas son presentadas como el fruto de una actitud de una consideración recíproca.

Posición distante

Se apoya en su condición de especialista juega un papel de director y creando contextos donde los miembros de la familia se sienten competentes o con la esperanza de cambio. Percibe las pautas de la danza familiar y entonces dispone secuencias de interacción, promueve la escenificación habitual e introduce novedades, en ocasiones el terapeuta acepta, en otras apoya o ignora deliberadamente. Estas técnicas producen cambios y aumentan el liderazgo del terapeuta. También aprende como la familia encuadra su experiencia, las frases que usan, que luego utilizará para construir una cosmovisión más amplia, que admita flexibilidad y cambio.

Problemas 

Muchas veces el terapeuta se enfrentará apersonas con las que le sea difícil hacer la coparticipación por alguna razón, en estos casos remitir a otro colega puede ser la mejor solución. Siempre que un terapeuta logra asistir con eficacia a un paciente simpatiza también con éste y tendrá que entrar en coparticipación con el sistema como un todo. En familias con miembros agredidos es importante que el terapeuta estudie el papel que desempeña en el mantenimiento del sistema como un todo. En otras ocasiones el terapeuta tendrá que hacer un desequilibramiento que lo lleve a la coparticipación. 

4. PLANIFICACIÓN

Los terapeutas de familia aprenden a teorizar más allá de los datos que poseen acerca de una familia, pero siempre conscientes de que la estructura de esta nunca se les manifiesta en seguida.

Familias de pas de deux

Es una estructura de dos persona y es proclive a una forma de coalición de liquen, en que los individuos contraen una reciproca dependencia casi simbiótica.

Familias de tres generaciones

La configuración de la familia extensa aloja en la multiplicidad de sus generaciones la posibilidad de una especialización funcional. Aquí las tareas de apoyo y cooperación mantienen una flexibilidad inherente. En estas familias se puede trabajar dentro de su sistema cooperativo hacia una diferenciación de funciones y no hacia promover la formación de una estructura acorde a la norma cultural. También se trabaja con el esclarecimiento de las fronteras entre los holónes.

Familias con soporte

Se pueden describir como las familias donde algunos niños toman funciones de crianza sobre los demás niños y recibe funciones parentales. El funcionamiento de esta estructura está relacionado con que las responsabilidades del niño no rebasen su capacidad.

Familias acordeón

Familias donde alguno de los progenitores permanece alejado por lapsos prolongados, por lo tanto el cónyuge que se permanece en el hogar asume funciones adicionales en el cuidado de los hijos. En estas familias las maniobras terapéuticas son las restauradoras y las educativas.

Familias cambiantes

Familias que cambian constantemente de domicilio. Los miembros de estos sistemas reaccionan ya que al distorsionar el contexto más basto, la familia manifestará distorsiones. Para ello habrá que evaluar el nivel de competencia de la familia en su condición de organismo como de sus miembros individuales.

Familias huéspedes

Un niño huésped es por definición miembro de una familia temporaria.

Familia con padrastro o madrastra

En esta configuración familiar, las crisis son comparables a los problemas que surgen en un organismo familiar reciente; se las debe considerar normales. La integración de un nuevo padre tiene que pasar por un proceso de integración.

Familias con un fantasma

Familias que han sufrido muerte o deserción pueden tropezar con problemas para reasignar las tareas del miembro que falta.

Familias descontroladas

Familias en que uno de sus miembros presentan problemas en el área de control, el terapeuta supone la existencia de problemas en uno o varios entre determinados campos, la organización jerárquica de la familia, la puesta en práctica de las funciones ejecutivas dentro del subsistema parental y la proximidad entre miembros de la familia.

Familias psicosomáticas

Aquí la estructura de la familia incluye un excesiva insistencia en los cuidados tiernos. La familia parece funcionar óptimamente cuando alguien está enfermo. Existen características de sobreprotección, fusión o unión excesiva entre los miembros de la familia, la incapacidad para resolver conflictos, enorme preocupación por mantener la paz y evitar los conflictos, y una rigidez extrema.

La averiguación de la estructura en las primeras interacciones

La información esquemática que se puede recoger en un formulario de admisión o una conversación telefónica evoca la posibilidad de ciertas configuraciones familiares y ámbitos de problemas. Permite al terapeuta organizar su contacto con la familia, la información recogida permite también confirmar, aclarar o refutar hipótesis iniciales.

5. CAMBIO

Los terapeutas de familias concuerdan en cuestionar los aspectos disfuncionales de la homeostasis familiar, la controversia y variaciones radican en el grado de dicho cuestionamiento así como los métodos y metas de acuerdo a cada terapeuta. La técnica es la vía para alcanzar el cambio, pero el rumbo es la conceptualización que hace el terapeuta sobre la dinámica de la familia y el proceso de cambio.  El modo en que la teoría dicta técnicas terapéuticas se pone de manifiesto en la tres posiciones de la terapia de familia: el esquema existencial sustentado por Carl Withaker, la escuela estratégica cuyos representantes son Jay Haley y Chole Madanes y la posición estructuralista.

Cuestionamiento del síntoma

La tarea del terapeuta es cuestionar la definición que la familia da del problema. El cuestionamiento puede ser directo o indirecto, explícito o implícito ir derecho o paradójicamente. El objetivo es modificar o reencuadrar la concepción que la familia tiene del problema, moviendo a sus miembros a que busquen respuestas efectivas, cognitivas y de conducta, diferentes. Las técnicas que están al servicio de estas estrategias son la escenificación, el enfoque y el logro de intensidad.

Cuestionamiento de la estructura familiar

Aumentar o aminorar la proximidad entre los miembros de los holónes significativos puede dar lugar a diferentes modos de pensar, sentir y actuar, hasta entonces inhibidos por la participación en el subsistema.

Cuestionamiento de la realidad familiar

Las pautas de interacción obedecen a la realidad como es vivenciada y contiene esta modalidad de experiencia. Para modificar dicha visión de la realidad es preciso elaborar nuevas modalidades de interacción entre ellos. Las técnicas al servicio de esta estrategia son los constructos cognitivos, las intervenciones paradójicas y la insistencia en los lados fuertes de la familia.

6. REENCUADRAMIENTO

Las familias poseen un cuadro dinámico que se ha formado en su historia y que encuadra su identidad de organismo social y al acudir a terapia demandan la ayuda para esa realidad que han encuadrado. Entonces el primer problema para el terapeuta es definir la realidad terapéutica. En encuadre terapéutico atiende al objetivo de hacer que la familia avance hacia un manejo más diferenciado y eficiente de su realidad disfuncional. Se debe retomar lo que para la familia es importante y convence a los miembros de la familia de que la realidad que ellos trazaron se puede ampliar o modificar. Las técnicas de escenificación, enfoque y obtención de intensidad contribuyen al logro de un encuadramiento terapéutico.

En la escenificación, el terapeuta asiste a los miembros de la familia para que interactúen en su presencia, y ello con el propósito de vivenciar la realidad familiar como aquellos la definen. Después reorganiza la los datos, poniendo el acento en ciertos aspecto y cambiando el sentido de lo que ocurre; introduce nuevos elemento e insinúa modos diferentes e interactuar, que de este modo se actualizan dentro del sistema terapéutico. En el enfoque, el terapeuta tras seleccionar elemento que parecen pertinentes para el cambio terapéutico, organiza los datos de las interacciones familiares en torno de un tema que les imparte un sentido nuevo. En la obtención de intensidad, el terapeuta refuerza el influjo del mensaje terapéutico. Destaca la frecuencia con que se produce una interacción disfuncional. Las diversas modalidades que ella cobra y cuanto penetra en los diferentes holónes familiares. La obtención de intensidad los mismo que el enfoque y escenificación, contribuye en particular a sustentar la vivencia de una realidad nueva, terapéutica, donde se cuestionan el síntoma y la posición que su portador ocupa en la familia.